初診の方

診療科目　/　専門外来

診療科目　 心療内科 ・ 精神科

専門外来　 発達障害外来 ・ 睡眠外来

当院は完全予約制です。
他院の精神科や心療内科に通院中の方で、当院への転医をご希望の方は、かかりつけ医からの紹介状をご準備の上、お電話でご予約をお取りください。
お時間に余裕をもって予約時間の20分ぐらい前にはご来院をお願いします。

入院希望の方は、医療相談課へお電話でご相談ください。電話　03-6912-2039（代表）

初診時の持ち物

□　保険証

□　各種医療証

□　紹介状（通院先がある方のみ）

□　おくすり手帳（ある方のみ）

※発達障害外来を受診される方は、下記も持参ください。

□　母子手帳（ある方のみ）

□　小学校中学校の通知表（ある方のみ）

□　心理検査の結果（ある方のみ）

問診票

診察の前には初診申込書・問診票等をご記入いただいております。

問診票等は、下記でダウンロードできます。自宅で記入後、当日お持ちいただいてもかまいません。

初診申込書・問診票・検査票ダウンロード

心療内科・精神科用

• 　初診申込書ダウンロード
• 　うつ性自己評価尺度検査ダウンロード

睡眠障害外来用

• 　初診申込書ダウンロード
• 　睡眠健康調査票（SHRI）ダウンロード

※睡眠障害外来のみ、上記とは別に、受診当日にご記入いただくアンケートがあります。

発達障害外来用

• 　初診時問診票ダウンロード
• 　AQ尺度 本人用（日本語版）ダウンロード
• 　成人期のADHDの自己記入式症状チェックリスト（ASRS-v.1.1）ダウンロード

外来受診の流れ

診療費のお支払いについて

２階　外来の事務窓口で診療費をご案内いたします。

診療費のお支払いは、１階　会計窓口でお支払いをお願いします。

お支払い方法

□　現金

□　クレジットカード

• VISA
• Master Card

※他のクレジットカード等は、ご利用出来ません。

※ 当院に院内薬局はございません。　ご希望があれば近隣の薬局をご案内いたします。