【皆さまへのお願い】小石川東京病院へ電話をお掛けの際、誤って別の方へ発信されている例が確認されております。当院へ電話をお掛けの際は、番号をよくお確めのうえ、お掛け間違いのないようお願い致します。

問診票ダウンロード

初診申込書・問診票について

初診の方には、診察の前に初診申込書・問診票等をご記入いただいております。

事前に初診申込書・問診票をダウンロード・印刷していただくことで、ご自宅でゆっくりとご記入いただくことが出来ますので、よろしければ下部にあるファイルをダウンロードしてご利用ください。

診療をより良いものにするための参考となりますので、お分かりになる範囲でご記入の上、診察当日にお持ちください。

なお、事前のご記入が難しい場合や事前に記入はしたものの受診日にお忘れになった場合等は、当日、お越しいただいてからのご記入をお願いします。

※初診申込書・問診票・検査票の記入日の欄には、「受診する日」をご記入ください。そのため、受診する予定の直近にご記入をお願いいたします。
例)受診予定日 4月15日 事前記入日 4月13日の場合
  初診申込書・問診票の記入日は、4月15日としてください。

初診申込書・問診票・検査票が必要とされる方

○ 当院を初めて受診される方
○ 以前かかったことがあるが、継続的な治療ではなく、新たにかかり直す場合

初診申込書・問診票・検査票ダウンロード

心療内科・精神科用

睡眠障害外来用

※睡眠障害外来のみ、上記とは別に、受診当日にご記入いただくアンケートがあります。

発達障害外来用